TODO LO QUE DEBES SABER DEL LINFEDEMA

El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo.

Según la Sociedad Internacional de Linfología, el linfedema es un edema con un alto contenido proteico y de bajo flujo, causado por una disminución de la capacidad de transporte del sistema linfático y una reducción de la actividad proteolítica tisular.

Tiene las siguientes características:

·         Exceso de proteínas en el compartimiento intersticial.

·         Aumento del volumen del líquido intersticial.

·         Reacciones inflamatorias crónicas.

·         Proliferación de tejido fibroso.

El linfedema es una enfermedad crónica causada por una insuficiencia mecánica del sistema linfático. El desequilibrio de la homeostasis local, es decir el desequilibrio entre la carga linfática y la disminución de su capacidad de transporte es responsable de:

- La retención de proteínas de un alto peso molecular, cuyo poder oncótico retiene agua creando un edema rico en proteínas. También son retenidos gérmenes, partículas inertes, etc.

- Los procesos infecciosos por la perturbación en la circulación de las células inmunocompetentes (linfangitis, erisipelas).

- Las reacciones inflamatorias- fibrosis: el simple estancamiento de las proteínas desencadena una reacción inflamatoria no infecciosa. Se sugiere una disminución de la degradación del colágeno y una síntesis continua del mismo por los fibroblastos. Estos desórdenes están probablemente ligados a un desequilibrio de la circulación de las células inmuno - competentes (linfocitos y macrófagos).

El tratamiento del linfedema no tiene cura pero si solución, usted bajo tratamiento puede tener una vida totalmente normal.

Los tratamientos tienen más posibilidades de reducir el exceso de volumen si son instituidos tempranamente en el momento en el que el edema no está todavía formado y organizado.

1.    ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA: Edema

I.              EDEMA POR AUMENTO DEL APORTE LÍQUIDO

A- Aumento de la presión hidrostática

·                     La presión hidrostática aumenta dentro del sistema venoso en la posición bípeda. Es decir, varía en función de la posición del sujeto. Esto explica el por qué durante la mañana al levantarse los pacientes constatan que el edema desapareció.

·                     Las várices constituyen un obstáculo a la circulación venosa. En condiciones fisiológicas, las válvulas dispuestas sobre el trayecto venoso facilitan la circulación de retorno impidiendo el reflujo. Las várices son dilataciones de los vasos, las paredes se distienden y las válvulas pierden su eficacia. Las proteínas sanguíneas atraviesan la pared venosa y se acumulan en el espacio intersticial. Esto puede ser el origen de un edema si el sistema linfático no puede paliar este aporte extra de proteínas.

·                     Las flebitis alteran el retorno venoso. El reflujo venoso aumenta la presión hidrostática local. Los vasos se dilatan, las válvulas pierden su función y aumenta la permeabilidad vascular.

·                     La insuficiencia cardíaca aumenta la presión venosa por insuficiencia del corazón derecho.

B- Disminución de la presión oncótica

La presión oncótica se relaciona con la presencia de proteínas. Las proteínas sanguíneas se oponen al fenómeno de filtración reteniendo el agua dentro del capilar.

El edema de carencia es un ejemplo clínico que manifiesta el exceso de filtración debido a una insuficiencia de proteínas alimentarias.

C- Alteración de la pared vascular

La alteración de la membrana vascular constituye un factor capaz de aumentar la permeabilidad. Los elementos que normalmente son retenidos dentro del vaso son filtrados hacia los tejidos causando reacciones inflamatorias que alteran el parénquima vascular. Si el sistema linfático es desbordado en su función aparece un edema.

II.            EDEMA POR ALTERACIÓN DEL FLUJO ( DRENAJE ) LINFATICO

El edema originado por aumento del aporte de líquido no involucra al sistema linfático directamente ya que teóricamente puede darse sobre un sistema linfático intacto. Cuando existe un fallo del drenaje se puede hablar de patología linfática propiamente dicha. La alteración del drenaje conduce a la formación de un linfedema.

La incontinencia valvular con estasis o reflujo, congénita o adquirida, puede ser el origen de una insuficiencia linfática. La musculatura propia del linfangión propulsa la linfa en dirección centrípeta. Este mecanismo de drenaje progresivo sólo puede ser posible si las válvulas permanecen indemnes.

PERDIDA DE LA FUNCION LINFATICA

La pérdida de la función linfática puede ser de naturaleza orgánica o funcional.

Entre las causas orgánicas se encuentran:

·         Anomalías de los canales tisulares (espacios prelinfáticos). Por último la estructura físico- química de la sustancia fundamental probablemente se altera en algunos edemas como en los edemas de los ancianos y maleolares (detrás de los tobillos).

·         Anomalías de los colectores iniciales malformados y en número muy reducido que se presentan en linfedemas familiares: corresponde a la enfermedad de Milroy- Nonne o Enfermedad de Meige.

·         Disminución del número de troncos linfáticos ( Hipoplasia ) o de los colectores linfáticos: la hipoplasia constituye el mecanismo propuesto para explicar la existencia de los linfedemas primarios

·         Obstrucción o destrucción de las corrientes linfáticas: la disección ganglionar en la cirugía oncológica y las radiaciones ionizantes ( cobalto, etc. ) que se utilizan en el tratamiento del cáncer, bloquean la circulación linfática. En general el edema aparece después de un período de latencia que oscila entre algunos meses a varios años. También durante los episodios de erisipela, se destruyen los linfáticos cutáneos produciéndose una disfunción local.

En todos los casos de linfedema por bloqueo la dilatación de los colectores linfáticos implica una incompetencia o incluso una destrucción valvular, en donde el vaso colector es incapaz de cumplir su función.

   VALORACIÓN DEL LINFEDEMA

En la valoración del paciente con linfedema es necesario registrar una serie de datos que permitan establecer o confirmar el diagnóstico y medir de un modo objetivo la evolución del paciente.

La valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspección y exploración de la piel y la medición del volumen (estadio y grado). La medida del volumen (fundamentalmente la circometría) se convierte en un acto rutinario de recogida de datos para determinar la situación de cada paciente y sus necesidades de tratamiento y seguimiento, así como para confirmar la buena evolución de su problema y dar por terminado el seguimiento  especializado para pasar a ser controlado por su médico de cabecera.

CARACTERISTICAS DEL LINFEDEMA

• Es con frecuencia indoloro. (Flebolinfedemas mayormente dolorosos)

• No se advierten cambios en el color de la piel.

• Es unilateral. Raramente es bilateral, predominando más en un miembro que en el otro.

• Compromete dorso de pie en miembros inferiores y mano en miembros superiores.

• Presenta el signo de Stemmer positivo: dificultad de tomar entre los dedos el pliegue cutáneo. Generalmente se toma en la cara dorsal del la primera falange del segundo dedo del pie.

• Aumento de los pliegues cutáneos a nivel de las articulaciones.

• Los dedos del pie presentan un perímetro cuadrado.

• En todo edema que no se resuelve con el reposo en la noche, reconocemos que el sistema linfático está desbordado en sus funciones o que es incapaz funcionalmente u orgánicamente de completar su función de eliminación de deshechos.

• Procesos infecciosos en el territorio de la insuficiencia linfática refuerzan el diagnóstico.

• En la práctica el diagnóstico positivo es clínico en los edemas instalados luego de un largo tiempo:

- Luego de un tratamiento radio-quirúrgico de cáncer.

- Cuando se constata en el nacimiento, en la infancia o aparece muchos años después.

Signo de Stemmer

EVOLUCION CLINICA DE LOS LINFEDEMAS: Determinación del estado tisular. Se observan tres diferentes estadios o fases:

1. Fase reversible: se trata de edemas recientes que se caracterizan por ser blandos a la palpación; presentan el signo de Godet (fovea) positivo. No se observan cambios estructurales cutáneos. El edema cede con el reposo.

2. Fase espontáneamente irreversible: con el paso del tiempo el edema se va endureciendo, siendo difícil provocar el signo de Godet. El signo de Stemmer es positivo. Existen cambios tisulares. La piel se engrosa y pueden aparecer los surcos transversales al eje del miembro. Durante esta fase el edema responde al tratamiento kinésico.

3. Elefantiasis de origen linfostático: recibe este nombre porque el miembro edematizado ha alcanzado tal forma y volumen que adquiere el aspecto de una pata de elefante. La piel de la zona afectada se engrosa (paquidermitis). Los pacientes presentan un gran déficit defensivo- inmunitario. Si la elefantiasis al cabo de los años puede malignizarse y dar lugar a un angiosarcoma (síndrome de Stewart-Treves).

CLASIFICACIÓN DEL LINFEDEMA

A. Según su origen:

1- Primarios

El paciente suele haber nacido ya con una alteración congénita de los vasos linfáticos. Puede ser por:

a. Aplasia

b. Hipoplasia

           c. Hiperplasia

Dentro de los linfedemas primarios congénitos deben diferenciarse los linfedemas precoces y tardíos. La frontera entre estas dos formas se sitúa a los 35 años de edad. El linfedema primario puede manifestarse bajo la forma de un linfedema post- traumático. Se trata de un traumatismo mínimo luego del cual aparece un edema que no cede y se transforma en un linfedema, por ejemplo luego de un esguince de tobillo.

2- Secundarios

Son los linfedemas adquiridos por diversas causas:

·         Traumática: heridas, contusiones, cicatrices que por su extensión y amplitud impiden que los vasos linfáticos dañados restablezcan una circulación linfática suficiente.

·         Inflamatoria: linfangitis, filariasis ( parásito que penetra por picadura de mosquito y que anida en el sistema linfático ).

·         Tumoral o neoplásico: u otros trastornos de tipo expansivo que en su crecimiento comprimen los vasos linfáticos obstaculizando el drenaje.

·         Iatrogénica.

·         Postquirúrgico: mastectomía, cirugía plástica, safenectomía, cirugía arterial, post cirugía extracorpórea para cirugía cardíaca.

·         Postradioterapia.

·         Post- accidentes: fracturas, traumatismo accidental, quemaduras, mordeduras de animal

B. Según su topografía pueden ubicarse en:

a. Cara.

b. Miembro superior.

c. Miembro inferior.

d. Hemicuerpo.

e. Genitales.

C. Según la clínica los linfedema se clasifica en:

·         Estadio I o subclínico: Podría corresponder con aquellas pacientes que refieren pesadez en su extremidad pero no hay diferencia en la circunferencia. El 10% de edema no se divisa a la evaluación pero presenta la sintomatología asociada.

·         Estadio II: linfedema reversible con la elevación o reposo del miembro.

·         Estadio III: linfedema irreversible. No hay cambios con la elevación p reposo de la extremidad.

·         Estadio IV: elefantiasis con cambios visibles en la piel.

Grado

• Grado 1 = Leve: 2-3 cm. de diferencia. 150-400 ml de volumen total de diferencia. 10-20% diferencia de volumen.

• Grado 2 = Moderado 3-5cm. 400-700 ml. 21-40%.

• Grado 3 =Grave >5cm. 750 ml. >40%.

DIAGNÓSTICO

Cuando la etiología no ha sido establecida, existe una batería de pruebas que se pueden solicitar. Las pruebas de imagen para este menester conllevan un consumo de recursos, dependen de la experiencia del especialista y además pueden suponer una exposición a irradiación al paciente, por lo que habrán de reservarse para fines de dudas diagnósticas o en caso de requerirse para la planificación de una opción terapéutica como la quirúrgica.

• Ecografía ECO DOPLER

• Pletismografía

• Estudio de la microcirculación:

Capilaroscopia

Láser-doppler

Presión O2 transcutánea

• Radioisótopos

Flebografía

Linfografía

• Linfografías por contraste

Eco Doppler


ANGELA VILLELLA
KINESIÓLOGA