El
linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el
espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del
sistema linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón
de una extremidad o región del cuerpo.
Según la
Sociedad Internacional de Linfología, el linfedema es un edema con un alto
contenido proteico y de bajo flujo, causado por una disminución de la capacidad
de transporte del sistema linfático y una reducción de la actividad
proteolítica tisular.
Tiene las
siguientes características:
·
Exceso de proteínas en el compartimiento
intersticial.
·
Aumento del volumen del líquido intersticial.
·
Reacciones inflamatorias crónicas.
·
Proliferación de tejido fibroso.
El
linfedema es una enfermedad crónica causada por una insuficiencia mecánica del
sistema linfático. El desequilibrio de la homeostasis local, es decir el
desequilibrio entre la carga linfática y la disminución de su capacidad de
transporte es responsable de:
- La
retención de proteínas de un alto peso molecular, cuyo poder oncótico retiene
agua creando un edema rico en proteínas. También son retenidos gérmenes,
partículas inertes, etc.
- Los
procesos infecciosos por la perturbación en la circulación de las células
inmunocompetentes (linfangitis, erisipelas).
- Las
reacciones inflamatorias- fibrosis: el simple estancamiento de las proteínas
desencadena una reacción inflamatoria no infecciosa. Se sugiere una disminución
de la degradación del colágeno y una síntesis continua del mismo por los
fibroblastos. Estos desórdenes están probablemente ligados a un desequilibrio
de la circulación de las células inmuno - competentes (linfocitos y
macrófagos).
El tratamiento del linfedema no tiene cura pero si solución, usted
bajo tratamiento puede tener una vida totalmente normal.
Los
tratamientos tienen más posibilidades de reducir el exceso de volumen si son
instituidos tempranamente en el momento en el que el edema no está todavía
formado y organizado.
1.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA: Edema
I.
EDEMA POR AUMENTO DEL APORTE LÍQUIDO
A-
Aumento de la presión hidrostática
·
La presión hidrostática aumenta dentro del
sistema venoso en la posición bípeda. Es decir, varía en función de la posición
del sujeto. Esto explica el por qué durante la mañana al levantarse los
pacientes constatan que el edema desapareció.
·
Las várices constituyen un obstáculo a la
circulación venosa. En condiciones fisiológicas, las válvulas dispuestas sobre
el trayecto venoso facilitan la circulación de retorno impidiendo el reflujo.
Las várices son dilataciones de los vasos, las paredes se distienden y las
válvulas pierden su eficacia. Las proteínas sanguíneas atraviesan la pared
venosa y se acumulan en el espacio intersticial. Esto puede ser el origen de un
edema si el sistema linfático no puede paliar este aporte extra de proteínas.
·
Las flebitis alteran el retorno venoso. El
reflujo venoso aumenta la presión hidrostática local. Los vasos se dilatan, las
válvulas pierden su función y aumenta la permeabilidad vascular.
·
La insuficiencia cardíaca aumenta la presión
venosa por insuficiencia del corazón derecho.
B-
Disminución de la presión oncótica
La
presión oncótica se relaciona con la presencia de proteínas. Las proteínas
sanguíneas se oponen al fenómeno de filtración reteniendo el agua dentro del
capilar.
El edema
de carencia es un ejemplo clínico que manifiesta el exceso de filtración debido
a una insuficiencia de proteínas alimentarias.
C-
Alteración de la pared vascular
La alteración
de la membrana vascular constituye un factor capaz de aumentar la
permeabilidad. Los elementos que normalmente son retenidos dentro del vaso son
filtrados hacia los tejidos causando reacciones inflamatorias que alteran el
parénquima vascular. Si el sistema linfático es desbordado en su función
aparece un edema.
II.
EDEMA POR ALTERACIÓN DEL FLUJO ( DRENAJE )
LINFATICO
El edema
originado por aumento del aporte de líquido no involucra al sistema linfático
directamente ya que teóricamente puede darse sobre un sistema linfático
intacto. Cuando existe un fallo del drenaje se puede hablar de patología
linfática propiamente dicha. La alteración del drenaje conduce a la formación
de un linfedema.
La incontinencia
valvular con estasis o reflujo, congénita o adquirida, puede ser el origen
de una insuficiencia linfática. La musculatura propia del linfangión propulsa
la linfa en dirección centrípeta. Este mecanismo de drenaje progresivo sólo
puede ser posible si las válvulas permanecen indemnes.
PERDIDA
DE LA FUNCION LINFATICA
La
pérdida de la función linfática puede ser de naturaleza orgánica o funcional.
Entre las
causas orgánicas se encuentran:
·
Anomalías de los canales tisulares (espacios
prelinfáticos). Por último la estructura físico- química de la sustancia fundamental
probablemente se altera en algunos edemas como en los edemas de los ancianos y
maleolares (detrás de los tobillos).
·
Anomalías de los colectores iniciales malformados
y en número muy reducido que se presentan en linfedemas familiares: corresponde
a la enfermedad de Milroy- Nonne o Enfermedad de Meige.
·
Disminución del número de troncos linfáticos (
Hipoplasia ) o de los colectores linfáticos: la hipoplasia constituye el
mecanismo propuesto para explicar la existencia de los linfedemas primarios
·
Obstrucción o destrucción de las corrientes
linfáticas: la disección ganglionar en la cirugía oncológica y las radiaciones
ionizantes ( cobalto, etc. ) que se utilizan en el tratamiento del cáncer,
bloquean la circulación linfática. En general el edema aparece después de un
período de latencia que oscila entre algunos meses a varios años. También
durante los episodios de erisipela, se destruyen los linfáticos cutáneos
produciéndose una disfunción local.
En todos
los casos de linfedema por bloqueo la dilatación de los colectores linfáticos
implica una incompetencia o incluso una destrucción valvular, en donde el vaso
colector es incapaz de cumplir su función.
VALORACIÓN DEL LINFEDEMA
En la
valoración del paciente con linfedema es necesario registrar una serie de datos
que permitan establecer o confirmar el diagnóstico y medir de un modo objetivo
la evolución del paciente.
La
valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspección y
exploración de la piel y la medición del volumen (estadio y grado). La medida
del volumen (fundamentalmente la circometría) se convierte en un acto rutinario
de recogida de datos para determinar la situación de cada paciente y sus
necesidades de tratamiento y seguimiento, así como para confirmar la buena
evolución de su problema y dar por terminado el seguimiento especializado para pasar a ser controlado por
su médico de cabecera.
CARACTERISTICAS
DEL LINFEDEMA
• Es con
frecuencia indoloro. (Flebolinfedemas mayormente dolorosos)
• No se
advierten cambios en el color de la piel.
• Es
unilateral. Raramente es bilateral, predominando más en un miembro que en el
otro.
• Compromete
dorso de pie en miembros inferiores y mano en miembros superiores.
• Presenta
el signo de Stemmer positivo: dificultad de tomar entre los dedos el pliegue
cutáneo. Generalmente se toma en la cara dorsal del la primera falange del
segundo dedo del pie.
• Aumento
de los pliegues cutáneos a nivel de las articulaciones.
• Los
dedos del pie presentan un perímetro cuadrado.
• En todo
edema que no se resuelve con el reposo en la noche, reconocemos que el sistema
linfático está desbordado en sus funciones o que es incapaz funcionalmente u
orgánicamente de completar su función de eliminación de deshechos.
• Procesos
infecciosos en el territorio de la insuficiencia linfática refuerzan el
diagnóstico.
• En la
práctica el diagnóstico positivo es clínico en los edemas instalados luego de
un largo tiempo:
- Luego
de un tratamiento radio-quirúrgico de cáncer.
- Cuando
se constata en el nacimiento, en la infancia o aparece muchos años después.
Signo de Stemmer
EVOLUCION
CLINICA DE LOS LINFEDEMAS: Determinación del estado tisular. Se observan tres
diferentes estadios o fases:
1. Fase
reversible: se trata de edemas recientes que se caracterizan por ser
blandos a la palpación; presentan el signo de Godet (fovea) positivo. No se
observan cambios estructurales cutáneos. El edema cede con el reposo.
2. Fase
espontáneamente irreversible: con el paso del tiempo el edema se va
endureciendo, siendo difícil provocar el signo de Godet. El signo de Stemmer es
positivo. Existen cambios tisulares. La piel se engrosa y pueden aparecer los
surcos transversales al eje del miembro. Durante esta fase el edema responde al
tratamiento kinésico.
3. Elefantiasis
de origen linfostático: recibe este nombre porque el miembro edematizado ha
alcanzado tal forma y volumen que adquiere el aspecto de una pata de elefante.
La piel de la zona afectada se engrosa (paquidermitis). Los pacientes presentan
un gran déficit defensivo- inmunitario. Si la elefantiasis al cabo de los años
puede malignizarse y dar lugar a un angiosarcoma (síndrome de Stewart-Treves).
CLASIFICACIÓN
DEL LINFEDEMA
A. Según
su origen:
1-
Primarios
El
paciente suele haber nacido ya con una alteración congénita de los vasos
linfáticos. Puede ser por:
a.
Aplasia
b.
Hipoplasia
c. Hiperplasia
Dentro
de los linfedemas primarios congénitos deben diferenciarse los linfedemas
precoces y tardíos. La frontera entre estas dos formas se sitúa a los 35 años
de edad. El linfedema primario puede manifestarse bajo la forma de un linfedema
post- traumático. Se trata de un traumatismo mínimo luego del cual aparece un
edema que no cede y se transforma en un linfedema, por ejemplo luego de un
esguince de tobillo.
2-
Secundarios
Son
los linfedemas adquiridos por diversas causas:
·
Traumática: heridas, contusiones, cicatrices que
por su extensión y amplitud impiden que los vasos linfáticos dañados
restablezcan una circulación linfática suficiente.
·
Inflamatoria: linfangitis, filariasis ( parásito
que penetra por picadura de mosquito y que anida en el sistema linfático ).
·
Tumoral o neoplásico: u otros trastornos de tipo
expansivo que en su crecimiento comprimen los vasos linfáticos obstaculizando
el drenaje.
·
Iatrogénica.
·
Postquirúrgico: mastectomía, cirugía plástica,
safenectomía, cirugía arterial, post cirugía extracorpórea para cirugía
cardíaca.
·
Postradioterapia.
·
Post- accidentes: fracturas, traumatismo
accidental, quemaduras, mordeduras de animal
B. Según su topografía pueden ubicarse en:
a. Cara.
b. Miembro
superior.
c.
Miembro inferior.
d.
Hemicuerpo.
e.
Genitales.
C. Según la clínica los linfedema se clasifica
en:
·
Estadio
I o subclínico: Podría corresponder con aquellas pacientes que
refieren pesadez en su extremidad pero no hay diferencia en la circunferencia.
El 10% de edema no se divisa a la evaluación pero presenta la sintomatología
asociada.
·
Estadio
II: linfedema reversible con la elevación o reposo
del miembro.
·
Estadio
III: linfedema irreversible. No hay cambios con la
elevación p reposo de la extremidad.
·
Estadio
IV: elefantiasis con cambios visibles en la piel.
Grado
• Grado 1 = Leve: 2-3 cm. de diferencia.
150-400 ml de volumen total de diferencia. 10-20% diferencia de volumen.
• Grado 2 = Moderado 3-5cm. 400-700 ml.
21-40%.
• Grado
3 =Grave >5cm. 750 ml. >40%.
DIAGNÓSTICO
Cuando la etiología no ha sido establecida,
existe una batería de pruebas que se pueden solicitar. Las pruebas de imagen
para este menester conllevan un consumo de recursos, dependen de la experiencia
del especialista y además pueden suponer una exposición a irradiación al
paciente, por lo que habrán de reservarse para fines de dudas diagnósticas o en
caso de requerirse para la planificación de una opción terapéutica como la
quirúrgica.
• Ecografía
ECO DOPLER
• Pletismografía
• Estudio de la microcirculación:
Capilaroscopia
Láser-doppler
Presión
O2 transcutánea
• Radioisótopos
Flebografía
Linfografía
• Linfografías por contraste
Eco Doppler
ANGELA VILLELLA
KINESIÓLOGA
ANGELA VILLELLA
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